Formularz komunikacyjny:

Od kiedy ma zacząć się ubezpieczenie pojazdu:

Polisy OC:

Rodzaj pojazdu:

Rok produkcji:

Marka Pojazdu:

Model Pojazdu:

Numer Rejestracyjny :

Numer Nadwozia :

Data pierwszej rejestracji :

Data rejestracji 2 :

Pojemność silnika :

KW :

Masa własna :

Dopuszczalna masa całkowita :

Liczba miejsc :

Paliwo :

Ile rocznie pokonujesz kilometrów :

Stan licznika :

NNW Assistance:

Auto Casco:

A także najważniejsze bez tego nie wyliczymy składki
DANE WŁAŚCICIELA POJAZU

Imię:

Nazwisko:

Pesel:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Adres:

Telefon:

Email:

Dane współwłaściela

Imię:

Nazwisko:

Pesel:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Adres:

Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez OLTO z siedzibą w Ostrołęce ul. Henryka Sienkiewicza 28, w celu odpowiedzi na moją wiadomość, drogą telefoniczną lub poprzez e-mail. Akceptuję politykę prywatności.